Anna Lembke, američka psihijatrica i voditeljica klinike za liječenje ovisnika u Stanfordu te svjetski stručnjak za američku epidemiju korištenja opioida u medicini, na vlastitom je primjeru neobične ovisnosti upozorila na njenu učestalost, raširenost i štetnost.
Naime, Ana Lembke je u četrdesetim godinama razvila eskapističku ovisnost o romantičnim novelama čije je neumjereno čitanje ozbiljno utjecalo na njen obiteljski pa i poslovni život. Iako se čini da opsesivno kompulzivan bijeg u romantični i seksualno uzbudljivo život izmišljenih likova ne može predstavljati prijetnju svakodnevici, ova kronična neumjerenost – kao i svaka ovisnost – ima negativni utjecaj na pojedinca i njegovu okolinu, a jedina razlika je razina počinjene štete.
Problem ovisnosti, odnosno fenomena stalne težnje za užitkom i potiskivanjem patnje te posljedice djelovanja društva utemeljenog na takvom principu, Anna Lembke opisuje u knjizi Dopamine nation – Finding balance in the age of indulgence, iz 2021. godine. Radi se o upozorenju na opasnost koja prijeti svima zbog modernih okolnosti u kojima živimo te nudi terapijski koncept za pomoć u uspostavi i održavanju umjerenosti usprkos dostupnog izobilja.
Autorica zastupa tezu da je ljudski mozak oblikovan evolucijom u izrazito dugom periodu, koji se mjeri u stotinama tisuća godina, prilagođen okolnostima oskudice (scarcity), a ne obilja u kakvom danas živimo. Prirodna težnja užitku i odbojnost prema patnji se u vrijeme izobilja gotovo pa neizostavno transformira u opsesivno kompulzivnu potrebu prekomjernog uživanja. Prema ovoj ideji, slikovito rečeno – ako niste osjetili ovisnost, onda je to samo zato što još niste naišli na sebi primjerenu drogu.
Svjedoci smo ovisnosti o prirodnim opijatima, sintetičkim drogama, lijekovima, alkoholu, društvenim mrežama, prejedanju, TV serijama, kupovanju, zarađivanju novca, igrama na sreću – nabrajanju nema kraja. U knjizi se navodi primjer visoko obrazovanog i uspješnog tehničkog inženjera koji je gonjen seksualnom ovisnošću razvio masturbacijski uređaj i doveo svoj život u stanje kaosa iz kojeg je želio pobjeći samoubojstvom. Srećom, iz takvih stanja – pa i ovog konkretnog opisanog u knjizi moguće je pronaći izlaz, no on nije lagan niti kratkotrajan.
Današnje društvo obiluje izvorima zadovoljstva, a istraživanja pokazuju da je ovisnost u izravnoj vezi s dostupnošću, varijacijama i snagom opijata. Promatrajući opće ljudsko zdravstven stanje s tog gledišta, postaje jasno zašto je sedamdeset posto smrtnih ishoda kod kroničnih bolesti uzrokovano lošim navikama – zapravo ovisnošću o užicima poput pušenju i prejedanju uz izbjegavanje fizičkog napora.
Također, autorica upozorava o pretjeranoj primjeni lijekova za suzbijanje psihičkih poremećaja, o čemu je i svjedočila pred američkim kongresom, Posljedica je to, ističe Anna Lembke, društvenih okolnosti koje omogućuju i potiču prekomjerno uživanje i pritiska farmaceutske industrije da njegove posljedice sanira jednako prekomjernim propisivanjem medikamenata.
Bijeg od patnje, odbijanje i loše podnošenje svake neugode vodi prema rješenjima koja će nas odvojiti od neposredne, trenutne stvarnosti – najčešće nudeći neki oblik zabave i užitka. Usprkos ponudi sredstava za poticanje zadovoljstva istraživanja osjećaja sreće (happiness report) pokazuju da su stanovnici Amerike bili manje sretni u 2018. godini nego deset godina ranije. Drugim riječima, osjećaj zadovoljstva i sreće pada, a potreba za sredstvima koja bi taj trend ublažila – raste. Slični su pokazatelji i u drugim zemljama, pogotovo razvijenijima. Podaci pokazuju da su se razni oblici depresije povećali u prosjeku za pedeset posto u razdoblju od 1990. do 2017. godine. Amerikanci, osim toga, prijavljuju sve više slučajeva fizičkih bolova čiji je uzrok neodređen, pa približno 34% stanovnika osjeća bolove često i vrlo često, dok u Kini se na bolove žali 19% stanovnika, u Švicarsko oko 13%, dok sličnih prijava u Južnoj Africi ima 11%.
Ovi podaci vode prema zaključku da u razvijenim zemljama, usprkos napretku tehnologije koja bi trebala olakšati svakodnevicu – ona postaje neugodnija i bolnija. Čini se da inzistiranje na izbjegavanje neugode svake vrste, vodi u svoju suprotnost.
Razlog tom, naoko, nelogičnom zaključku je neurobiološki. Istraživanja su pokazala da je sustav nagrađivanja i zadovoljstva i sustav odgovoran za nezadovoljstvo i patnju, zapravo jedan te isti. Glavni nositelj jedne i druge funkcije je dopamin, neurotransmiter čija je funkcija objašnjena sredinom prošlog stoljeća. Neurotransmiteri su molekule koje premošćuju sinaptički razmak između neurona, a dopamin premošćuje razmak između neurona koji oblikuju sustav odgovoran za osjećaj zadovoljstva, odnosno njegovog odsustva. Što je količina izlučenog dopamina veća, snažnija je veza neurona u centru za zadovoljstvo pa je time ono veće. Zbog toga je količina, odnosno gustoća i brzina izlučivanja dopamina dobra mjera za procjenu potencijala za stvaranje ovisnosti o poticaju ili kemijskoj supstanci, odnosno drogi koja je to izlučivanje potakla.
Istraživanje na laboratorijskim miševima pokazalo je da konzumacija čokolade povećava izlučivanje dopamina za više od pedeset pet posto u odnosu na normalnu razinu, seksualna aktivnost utječe na dvostruko snažnije izlučivanje, nikotin doprinosi povećanju izlučivanja od jedan i po puta, kokain osnažuje izlučivanje dvije stotine i dvadeset pet posto, a speed – amfetamin čak deset puta. Jasno je da je teško odoljeti takvom izazovu, ali pravi problem nije u neograničenom zadovoljstvu – već u tome što ono ima cijenu.
Sustavi za zadovoljstvo i patnju su kolocirani, nalaze s u istom moždanom centru i prirodna im je težnja održavati homeostazu, ravnotežni odnos. Naše prirodno stanje nije euforija, niti patnja već stanje ravnoteže. Svaki pomak iz ravnoteže uzrokuje promjene koje nastoje povratiti neutralno stanje. Metaforički rečeno, što ide gore – mora sići. Osim toga, nastojanje da se održi neravnotežno stanje razvija toleranciju na takav kontinuirani pritisak. Zbog toga intencija da se stalno obnavlja dobro raspoloženje ponavljajući aktivnost koja izaziva ugodu, na primjer uživanjem u hrani, zahtjeva sve intenzivniju pobudu. Dolazi do neuro-adaptacije na nove, neravnotežne okolnosti – odnosno, dolazi do premještanja pozicije ravnoteže. U takvim okolnostima pojačanog stimuliranja užitka, odmah nakon prestanka stimulacije jača žudnja za izgubljenim osjećajem zadovoljstva, pa se ono kompenzira dodatnom stimulacijom dok, istovremeno, uobičajene situacije više ne donose nikakvo zadovoljstvo.
Slikoviti opis djelovanja homeostaze – procesa uspostave biološke ravnoteže, preuzet iz knjige i predavanja Anne Lembke, prikazuje dopaminsku neravnotežu u trenutku djelovanja stimulansa te njenu manifestaciju u obliku užitka (lijevo). Odmah nakon toga slijedi biološki odgovor u obliku dopaminske redukcije koji se manifestira u obliku žudnje, odnosno boli ili patnje (desno).
Učestala stimulacija zadovoljstva vodi do novog biološkog ravnotežnog položaja koji u normalnim okolnostima (bez dodatne stimulacije) održava sniženu razinu dopamina. Takvo stanje predstavlja kroničnu patnju koja se može regulirati isključivo dodatnom stimulacijom što vodi prema zatvorenom krugu ovisnosti.
Tijekom vrlo bogate kliničke prakse, autorica knjige razvila je metodu koju koristi u radu s ovisnicima najrazličitije vrste. Njena teza je da upravo ovisnost predstavlja temeljni problem, odnosno da se ne radi o posljedici nekog dubljeg uzroka koji treba otkriti i ukloniti pa će i ovisnost nestati. Primjerice, prekomjerno uživanje kanabisa – koje može započeti kao odgovor na stresne situacije pa prerasta u konstantnu konzumaciju radi podnošenja svakodnevice – ne treba rješavati otkrivanjem i umanjivanjem osjetljivosti na svakodnevni stres – već izravnim i beskompromisnim odvikavanjem.
Uglavnom, na temelju iskustva, Ana Lembke nudi metodu sažetu u akronimu DOPAMINE. Radi se o terapeutskom tretmanu koji započinje suočavanjem s konkretnim podacima (D-data) o količini i učestalosti konzumacije, odnosno primjene sredstava kojima se prekomjerno potiče zadovoljstvo. Često, napominje autorica knjige, pacijenti uopće nisu svjesni kolike razmjere ima njihova navika. Dobro je osvijestiti cilj koji se ovisničkim aktivnostima pokušava postići (O-objectives). Koje okolnosti pogoduju ovisničkom ponašanju, koji je pokretač. Osim toga, metoda predviđa procjenu svjesnosti i problemu koji ovisnost uzrokuje (P-problems). Zanimljiva je činjenica na koju ukazuje autorica, da mladi ovisnici često ne vide problem, odnosno dugoročne konzekvence ovisničkog ponašanja. Zbog otpornosti mladih organizama teško mogu anticipirati posljedice prekomjernog uživanja kanabisa, na primjer, pa čak i onda kad ga godinama koriste po nekoliko puta dnevno. Oni uglavnom dolaze na liječenje zbog sekundarnog problema – depresije, tjeskobe ili stresa, pa problem ovisnosti tek treba osvijestiti. Sasvim je druga situacija s pacijentima koji na liječenje dolaze jer im se zbog ovisnosti raspada brak ili su izgubili posao.
Iako su prethodni koraci važni, oni su samo uvod u najvažniji terapeutski postupak, a to je apstinencija (A-abstinence). Prema podacima iz prakse nužna je minimalno suzdržavanje od ovisničkog ponašanja u trajanju od mjesec dana. U tom periodu se ovisnost ne može izliječiti ali pacijent može postati svjestan pozitivne promjene. Naime, toliko vremena je potrebno da se vrati homeostaza – dopaminska ravnoteža u moždanom centru za motivaciju i nagrađivanje.
U procesu suzdržavanja važno je pratiti promjene (M-mindfulness) te razumjeti tijek procesa u kojem se početne promjene manifestirati kao loše, da bi do kraja jednomjesečnog razdoblja postale bolje. S osviještenim uvidom u promjenu na bolje (I-insight) raste i motivacija za nastavak procesa oporavka koji može biti dugotrajan, a ponekad i neizvjestan. Nakon završetka procesa suzdržavanja nastupa trenutak za odluku o nastavku terapije (N-next steps). Za neke je to nastavak potpunog suzdržavanja ali češće je to neki oblik korištenja stimulativnih sredstava, ali u smanjenom opsegu i na kontrolirani način.
Konačno, nakon dovršetka aktivnog terapeutskog tretmana, pacijenti se vraćaju normalnom životu osviješteni idejom štetnosti stimulativnih sredstava koje su prekomjerno koristili te realiziranim prednostima suzdržavanja pa nastavljaju putem ozdravljenja testirajući (E-experiment) različite metode kontrole ponašanja i nadzora vlastite ovisnosti.
Jasno, ovo je metoda – a njena uspješnost nije zagarantirana i ovisi o konkretnim okolnostima i karakteru pacijenta. Za uspjeh terapije i život s ovisnošću pod kontrolom izuzetno je važna sposobnost samo-sputavanja (self-binding). Naime, odustajanje od prekomjerne konzumacije se ne može postići snagom volje jer ona ima konačni kapacitet. Lako je u trenutku osnažene volje odlučiti o odustajanju, ali je teško tu odluku provesti u situacijama kad je kapacitet volje na izmaku, primjerice – krajem dana ili nakon neke iscrpljuje mentalne aktivnosti. Zbog toga je bolje stvarati okolnosti koje su ovisničko ponašanje otežavaju ili potpuno onemogućuju. Drugim riječima, potrebno je svjesno otežavati pristup stimulaciji o kojoj prekomjerno težimo i koja ima karakteristike ovisnosti. Barijere koje pri tome imamo na raspolaganju mogu se kategorizirati u tri skupine. One koje se odnose na uspostavu nekog oblika fizičkog ograničenja (physical strategies), zatim one koje postavljaju vremensku ogradu (chronological strategies) te one koje računaju na odustajanje od primjene cijele kategorije sredstava kojoj kritični stimulansi pripadaju (categorical strategies).
Autorica navodi primjere za svaku od ovih strategija. Neki od karakterističnih slučajeva uspostave fizičke barijere su uklanjanje alkoholnih pića iz kuće ili zahtjev za pražnjenjem mini bara prije dolaska u hotel u slučaju ovisnosti o alkoholu. Oni koji opsesivno kupuju primjenjuju zaključavanje kreditne kartice u sef ili ograničavanje kreditnog limita. No, fizičke barijere su i one kemijskog tipa. Misli se na medikamente koji blokiraju određene neuronske receptore, smanjujući ugodu kritičnih stimulativnih sredstava. Fizičke prepreka su čak i one kirurške, poput gastrektomije želuca radi smanjenja probavnog kapaciteta u slučaju problema s prejedanjem.
Vremenska ograničenja se odnose na uvođenje vremenskih okvira unutar kojih je primjena stimulativnih sredstava dopuštena. Na primjer, ograničenja se mogu formulirati kao: nikad piti alkohol prije podneva; ili alkohol je opušten samo subotom navečer. Nažalost, ova metoda je nepouzdana jer psiholozi prepoznaju fenomen vremenske olakšice (delay discount), odnosno smanjene osjećaja zadovoljstva proporcionalno trajanju odgode. Drugim riječima, užitak koji je moguće ostvariti odmah je daleko vredniji od očekivanog intenzivnijeg užitka u budućnosti. Zbog toga je u svim slučajevima nametanja vremenske ograde nužno potaknuti i razviti razmišljanje o budućnosti.
Konačno, odustajanje od kategorija kojima pripadaju kritični stimulansi pojavljuje se u obliku različitih dijeta, poput smanjenje tjelesne mase odustajanjem od karbohidrata (keto) ili od svih namirnica s glutenom. Problem s ovim pristupom je u mogućoj promjeni karakteristika kategorije. Ako je do prije koju godinu suzdržavanje od glutenske hrane vodilo u smanjene unosa kalorija – danas to više ne vrijedi jer su se na tržištu pojavili brojni bezglutenski proizvodi vrlo visoke kalorijske vrijednosti.
Kako centri za nagrađivanje i patnju dijele iste moždane puteve, tako je i njihovo djelovanje komplementarno. Stimuliranje ugode neizbježno potiče odgovor organizma neugodnim otrežnjenjem, ali i obratno. Mozak će na neugodnu stimulaciju odgovoriti pozitivnim uravnoteženjem proizvodeći ugodu. Ana Lembke navodi primjer jednog od svojih pacijenata koji je liječenu kokainsku ovisnost držao pod kontrolom kompenzirajući nedostatak ugode ledenim kupkama, nakon kojih je redovito slijedio period izrazito ugodnog dopaminskog uravnoteženja. Upravo je uranjanje u ledenu vodu pokazalo dobre terapeutske učinke u različitim terapeutskim situacijama, indirektno potičući aktivaciju neurotransmitera koji se vežu uz motivaciju, dobro raspoloženje i ugodu – dopamina, serotonina i norepinefrina. Osim toga, stimulacijom boli – organizam na nju postaj manje osjetljiv, a osjetljiviji na zadovoljstvo. Jesno, pretjerivanje s boli vodi u svoju suprotnost – ali zbog prirodne težnje organizma za održavanje ravnoteže – homeostaze, bol ima pozitivan terapeutski učinak. To je jedan od razloga zašto je tjelovježba korisna ili zašto se potiče izlazak iz zone komfora. Konačno, psihološki tretmani izlaganja stresu (exposure therapy), pri čemu se neka pacijentova fobija rješava suočavanjem, predstavlja primjer korištenja nekog oblika patnje u terapeutske svrhe.
Nažalost, i na bol se može razviti ovisnost. Dobar primjer su adrenalinski ovisnici – ekstremni sportaši najrazličitijih vrsta, od slobodnih penjača do padobranaca. U tu grupu bi se mogli ubrojiti i radoholičari koji se iscrpljuju radom u očekivanju ekstremno ugodne povratne reakcije. Ipak, zajedničko svim ovisnicima o boli i patnji je da se, analogno ovisnicima o užitku, s vremenom organizam adaptira na nove okolnosti pomicanjem ravnotežne pozicije, što se manifestira kao kronični nedostatak zadovoljstva u uobičajenim okolnostima.
Namjerno i plansko izlaganje bolnim iskustvima nije jedini način traganja za izgubljenom ravnotežom u uvjetima ekstremne izloženosti izobilju, a nije niti najbolji. Prema mišljenu autorice knjige, najbolji otpor nenamjernom klizanju u područje ovisnosti je radikalna iskrenost. Naime, inzistiranje na istini – ne samo u komunikaciji s drugima, već i u odnosu prema sebi – vodi prema pravovremenom prepoznavanju problema i preduvjet je uspostavi obrambenih mehanizama. Činjenica je da su ljudi skloni samozavaravanju ali i izravnom laganju te da s njime započnu vrlo rano, već s nekoliko godina starosti. Sposobnost zavaravanja, sebe i drugih, je istovremeno metoda zaštite i napada. Iako se može prepoznati i kod drugih životinja, ljudsko zavaravanje ima posebnu moć jer se može provoditi suptilno koristeći izrazito moćne alate poput jezika i raznih oblik verbalne i neverbalne komunikacije. S druge strane, radikalna iskrenost ima značajne pozitivne efekte na istinitu interpretaciju i demaskiranje vlastitih stanja.
Najprije, neuroznanstvena istraživanja ustanovila su pojačane aktivnosti prefrontalnog korteksa kod iznošenja istinitog sadržaja. Može se reći da razmišljanje o istinitom sadržaju i njegovo prenošenje stimulira rad prefrontalnog korteksa i time pospješuje svjesnost o stvarnim okolnostima. Osim toga, istinito komuniciranja razvija jače međuljudske veze, a sudionici u takvom komuniciranju postaju bliži i intimniji, što povećava razinu dopamina koji je u vezi s pojačanim izlučivanjem hormona oksitocina. Suprotno stvaranju međuljudskih veza je ovisnička izolacija koja je posljedica inzistiranja na izravnoj dopaminskoj stimulaciji.
Možda najznačajniji efekt radikalne iskrenosti je vjerodostojna autobiografija, ne radi pozitivne prezentacije drugima – već zbog objektivne samoprocjene. Realistična interpretacija osobne povijesti je ključna za ispravno razumijevanje vlastitih odluka u prošlosti ali i za stvaranje okolnosti za ispravno ponašanje u budućnosti. Na temelju kliničke prakse, navodi autorica, jasno je da način samoprocjene dobro oslikava naše mentalno zdravlje. Primjerice, oni koje sebe vide kao žrtvu okolnosti neće se oduprijeti ovisnostima sve dok ne promijene narativ i preuzmu odgovornost. U kontekstu zavaravajućih samoprocjena značajnu ulogu imaju i novi društveni mediji koji takvu pogrešno samo-interpretaciju omogućuju i potiču.
Samozavaravanje ne može donijeti osobni prosperitet jer je ono u izravnoj vezi s razvojem i učvršćivanjem negativnog mentaliteta (mindset). Naime, oni koji teže istini redovito pokazuju karakteristike mentaliteta izobilja, za razliku od ljudi sklonih njenom izbjegavanju ili manipulaciji – koji manifestiraju mentalitet oskudice. Ne radi se o materijalnoj oskudici ili izobilju, već o stavu prema okolnostima. Držati se istine, navodi autorica, znači imati povjerenja u pozitivan razvoj događaja i očekivati pozitivne okolnosti u budućnosti te vjerovati u ljude – što su karakteristike mentaliteta izobilja. S druge strane, sakrivati i izvrtati istinu govori o mentalitetu nevjere u buduće dobitke pa osoba takvog stava daje prednost trenutnoj koristi te iskazuje nepovjerenje u pozitivni razvoj okolnosti, niti ih ima vremena čekati. To je mentalitet oskudice i dobar je predskazatelj ovisničkog potencijala.
Iako je otpor prekomjernom uživanju uglavnom osobna borba usmjerena na kontrolu vlastitog ponašanja i navika, redovito se odvija u društvenoj zajednici. Utjecaj zajednice igra važnu, gotovo i presudnu ulogu. Okolina može reagirati na način koji pojačava ili suprotno, na način koji ograničava ovisničko ponašanje. Pozitivan utjecaj društva manifestira se poticanjem osjećaja koji autorica naziva prosocijalnim sramom. Naime, osjećaj srama pojedinac doživljava kao negativnu karakteristiku koja se odnosi na cjelokupnu osobu. Drugim riječima, sram nas čini nezadovoljnima samima sobom. Ako društvena zajednica odbacuje pojedinca onda potiče destruktivni sram koji vodi u dublju izolaciju i jača problem. S druge strane, ako zajednica prihvaća osobe utonule u probleme i razumije njihovu borbu, vodi ih prema prosocijalnom sramu koji jača potrebu i želju za nadilaženje problema – ne samo zbog sebe, već i zbog društva kojem pripadaju.
Kao rekapitulaciju teza iznesenih u knjizi, Anna Lembke ih sažima u deset točaka. U osnovi je ideja da inzistiranje na nužnosti neprestanog uživanja vodi u svoju suprotnost, u bol i patnju (1). Zaustavljanje tako izazvane patnje započinje apstinencijom, i ne može se kompenzirati otkrivanjem te djelovanjem na neki drugi, potencijalno dublji problem (2). Apstinencija djeluje na biološkoj razini vraćajući organizam u ravnotežu – omogućujući mu da ponovo osjeti zadovoljstvo u malim stvarima i malim dozama(3). Kao pomoć u provođenju apstinencije i naknadne ovisničke kontrole nužno je razviti sposobnost samo-sputavanja (self-binding) koje otvara prostor za djelovanje između neutažive želje i prekomjerne konzumacije stimulativnih sredstava (4). U tom ograničavanju pomažu i medicinska sredstva, ali treba biti svjestan da ona imaju i neželjenih efekata (5). Na bol i patnju se može djelovati izazivajući ju, omogućujući organizmu da samostalno uspostavi homeostazu izazivajući ravnotežni osjećaj zadovoljstva (6). Ipak, treba biti oprezan jer i na bol je moguće razviti ovisnost (7). Najbolji rezultati u kontroli ovisnosti postižu se radikalnom iskrenošću prema sebi i drugima jer se tako razvija svjesnost o problemu, potiče prisnost s okolinom i razvija pozitivan mentalitet obilja (8). Osim toga, vrlo je korisno potražiti društvo koje prihvaća osobe s problemima jer će se u njihovom društvu potaknuti prosocijalni sram koji vodi u jači otpor prema ovisničkom ponašanju (9). Konačno, može se zaključiti da umjesto samoizolacije i isključivanja iz društva, treba težiti vraćanju i dubljem uključivanju (10).
Anna Lembke je napisala knjigu koja se obraća svima. Njena glavna teza je da smo izloženi izobilju na koje naši, evolucijom izgrađeni biološki mehanizmi, nisu otporni. Neotpornost nas vodi prema nekontroliranoj i prekomjernoj stimulaciji užitka, a dugoročne posljedice su suprotne našoj težnji – nezadovoljstvo i neki oblik boli ili patnje. Zbog toga svjesno trebamo graditi obranu, najprije osvještavanjem opasnosti, a onda i aktivnim otporom za koje nam autorica u knjizi daje dobre smjernice.
Više podataka o Anni Lembke se može pronaći na stranicama wikipedije.
